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L’infezione da HPV. Diagnosi colposcopica

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L’infezione da HPV. Diagnosi colposcopica*


*Relazione da: L'HPV e il vaccino a 2 anni dall'esordio. II Incontro Ospedale Cristo Re. Roma, 19 giugno 2009

Il razionale delle strategie preventive del carcinoma della cervice uterina è legato da molti anni alla stretta correlazione tra presenza dell’HPV e neoplasia, Questa associazione si basa sul riconoscimento attraverso tecniche di biologia molecolare di DNA virale in quasi tutti (oltre il 90 %) i campioni istologici di cervici affette da carcinoma, tanto da portare all’affermazione che l’infezione persistente da HPV è la prima causa necessaria per l’insorgenza delle lesioni preneoplastiche e per la loro evoluzione verso il cancro (Zur Hausen)

Da ciò ne è derivata una sempre maggior diffusione nei programmi di prevenzione dell’HPV DNA test come esame di screening di primo livello, e non solo di triage del pap test borderline, e soprattutto allo sviluppo di vaccini per la prevenzione primaria.
In questo panorama di eventi la citologia, seppur con i suoi limiti in termini di sensibilità e specificità, ha mantenuto un ruolo centrale nei programmi di Screening, la colposcopia ha avuto un ruolo più limitato soprattutto in paesi come gli USA dove per motivi sia economici che culturali non ha avuto una grande diffusione tradizionale come in vari paesi europei tra cui l’Italia.
La colposcopia rappresenta il link indispensabile tra la citologia, le tecniche di biologia molecolare e l’esame istologico nel percorso diagnostico terapeutico della prevenzione delle lesioni preneoplastiche della cervice uterina.
L’infezione da HPV nel tratto genitale inferiore è tradizionalmente suddivisa in clinica, subclinica e latente.
L’infezione clinica si presenta in forma produttiva, evidenziabile ad occhio nudo, si riferisce ai conditomi floridi o acuminati, la diagnosi in genere non presenta difficoltà.
L’infezione subclinica è la forma che viene diagnosticata con il colposcopio solo dopo detersione con acido acetico ed è di diagnosi più complessa.
Alcuni Autori, in particolare Reid hanno cercato uno score che potesse orientare il colposcopista verso la presenza cervicale dell’HPV rispetto alla displasia di grado più elevato.
L’infezione latente è rilevabile solo con i test di biologia molecolare.
Dopo il contagio il virus può rimanere nell’ospite per lunghi periodi.
La latenza è un aspetto biologico importantissimo che spiega la possibilità di recidiva e le fluttuazioni nel tempo per la presenza di HPV DNA nei tessuti
Il significato della colposcopia come indagine atta a riconoscere, circoscrivere ed identificare ogni aspetto fisiopatologico del basso tratto genitale, , nel corso degli anni , ha permesso di rendere questa tecnica in grado di contribuire attivamente alla diagnosi del carcinoma cervicale, ponendo un criterio morfologico differenziale con le altre patologie preneoplastiche e benigne.
In particolare, l’espressione colposcopica più frequente nell’ambito della patologia benigna, che il più delle volte pone l’indicazione all’esame, è l’infezione genitale da HPV (Human Papilloma Virus), denominata condilomatosi. Questa presenta un’incidenza media annua mondiale dell’ 8% , con indici di prevalenza variabili dal 2 al 44%. In Italia, in cui la prevalenza per qualunque tipo di HPV oscilla tra il 7 e il 16%, una donna su 10 presenta condilomi in età fertile, con persistenze virali oltre l’anno presenti in oltre il 30% dei casi affetti, e, tra queste, progressione a displasia grave (CIN 3) nel 14% circa dei casi delle maggiori metanalisi scientifiche. Se però la citologia è anormale, e il referto colposcopico conferma la diagnosi, la prevalenza si incrementa dal 35% , sino al 96% nelle displasie severe.
La colposcopia consente di precisare la localizzazione della lesione da HPV , e permette di valutarne la estensione, di eseguire una topografia precisa sull’esocervice e in parte anche nell’endocervice, per lo meno fino a 1,5 cm. di profondità nel canale. Permette anche di esprimere un grading di severità della lesione stessa, e perciò può indirizzare il prelievo bioptico su quelle aree che mostrano un grado maggiore di anormalità colposcopica. La Classificazione Colposcopica Internazionale (IFCPC) inserisce i condilomi nell’area delle lesioni benigne definite “Miscellanea”, anche se, come abbiamo già accennato, siamo a conoscenza che alcune lesioni cervicali piatte da papillomavirus sono quelle che configurano il quadro delle Trasformazioni colposcopiche Anormali (TA).
Quindi l’osservazione colposcopica dopo applicazione di acido acetico al 3-5 %, rappresenta il tempo fondamentale atto ad evidenziare le aree acetoreattive, sia tipicamente rilevate ad epitelio bianco (forme floride), che quelle di mosaico, punteggiatura (forme piatte con trasformazione anormale-TA), e quindi di formulare un grading lesionale, in base allo spessore e alla regolarità.
Anche l’osservazione dopo applicazione di soluzione di Lugol (test di Schiller), è in grado di dare informazioni predittive di infezione da HPV: in genere le lesioni condilomatose rimangono iodochiare. o possono captare la soluzione in modo disomogeneo.
Per quanto riguarda la localizzazione , i condilomi si distribuiscono come lesione multifocale, intesa topograficamente con la presenza di più foci nello stesso distretto, oppure come lesioni multidistrettuali , quando interessano la contemporanea presenza di formazioni virali in più distretti genitali (cervice, vagina, vulva, perineo, periano). Altre localizzazioni meno comuni o atipiche sono, nella donna , la zona parauretrale, paraclitoridea o endouretrale , e la zona peri o endoanale pre-pettinea.
Le variabili che si possono presentare durante l’esame colposcopico sono caratterizzate dalla presenza di lesioni condilomatose in 2 o più quadranti, le quali condizionano la complessità della lesione e le recidive dopo trattamento. Inoltre il rilievo delle lesioni rispetto alla Zona di trasformazione è un altro aspetto dirimente a seconda della topografia architetturale rispetto alla ZT (Zona di Trasformazione) vi possono essere differenze sia diagnostiche che di approccio terapeutico. nella diagnosi che nel trattamento
Nei casi di dubbio diagnostico si deve procedere ad esame bioptico, che può chiarire il quadro, mentre la tipizzazione con HPV/DNA (Hybrid Capture tipo II) normalmente non si ritiene indispensabile, a meno che la biopsia non dia un’istologia di ASCUS (Atypical Cells of Undeterminant Significance) o di SIL (Squamous Intraepithelial Lesion), soprattutto dopo trattamento. Come abbiamo accennato, la diagnosi di condiloma e di cellularità talvolta può essere confermata istologicamente. Tuttavia la biopsia si può considerare necessaria solo in alcune circostanze :
- Lesioni che non rispondono ai trattamenti o che peggiorano dopo terapia
- Pazienti con immunodeficienza
- Caratteristiche morfologiche particolari: condilomi duri, fissi, ulcerati, con pigmentazione
Il concetto di “focalità” cervicale rappresenta uno degli aspetti fondamentali dell’infezione da HPV,
sia riguardo alla frequenza di recidiva di lesione, che in termine di fattore di persistenza: individuando una suddivisione dell’ esocervice in quattro quadranti, se lesioni condilomatose superano l’estensione dei due (2) quadranti , la possibilità di risoluzione spontanea o di distruzione chirurgica diminuiscono, incrementando il rischio di recidiva. Il concetto di persistenza si esprime invece , non tanto inteso ai sottotipi 6 e 11, che sono comunque a basso rischio, quanto perché in questa dinamica di eventi diviene più
frequente sulla cervice la sovrapposizione di sottotipi ad alto rischio (prevalentemente 16 , 18, 33, 45), che determinano i fattori di promozione cellulare e di integrazione virale oncogenica.
Inoltre, se la condilomatosi è florida o esofitica, esprime l’ azione prevalente dei ceppi 6 e 11 ; quando invece è piatta o endofitica , i sottotipi , espressione oncogenica di azione cellulare trasformante da parte dell’ HPV, sono quelli ad alto rischio, in maggior frequenza rappresentati dai ceppi 16 e 18. Quindi, i fattori che condizionano le variabili citomorfologiche della condilomatosi sono : le caratteristiche dell’infezione, lo stato immunitario locale insito nell’individuo infetto, e la coesistenza della displasia cervicale , denominata CIN .
Nella condilomatosi cervicale si possono caratterizzare le seguenti forme cliniche :
- floride esofitiche
- piatte
- ipercheratosiche
- subcliniche
Le forme floride si suddividono ulteriormente in: HPV acuminato, papillare, polimorfo, digitiforme, raggruppato, in considerazione della forma , grandezza e topografia di lesione. Inoltre la localizzazione colposcopica distingue l’impianto sull’epitelio squamoso giunzionale (Tipo I), sulla Zona di Trasformazione (Tipo II), e infine un impianto satellite sulla periferia esocervicale (Tipo III). Le caratteristiche del condiloma riescono a definirsi meglio dopo applicazione di Acido Acetico (al 3-6%), che può evidenziare capillari circonvoluti, vasi regolari e spaziati, papille bianche con acantosi dell’epitelio di rivestimento, mentre il Lugol presenta iodopositività modesta o settoriale.
I condilomi endocervicali sono meno controllabili, con colposcopia a volte non soddisfacente, e talvolta possono celare displasie o patologia ascrivibile ad adenocarcinoma in situ..
Come succitato, le forme piatte sono generalmente rosse a visione naturale, e dopo Acido Acetico divengono lucide, porcellanate e iper-reflettenti , con aree di mosaico e puntato, sbocchi ghiandolari e zone satelliti: tutto ciò spesso verifica citologia positiva e biopsia deponente per CIN. Talvolta i condilomi possono impiantarsi anche su processi displastici pregressi o, in gravidanza , su aree di deciduosi, per esposizione stromale.
Le forme ipercheratosiche sono normalmente visibili in fase preacetica, e, se di vecchia data, hanno un notevole spessore esocervicale , e spesso sottendono l’infezione attiva da HPV.
La colpite virale è la più evidente forma subclinica, e si distingue in : micropapillare, maculare o reticolare “a raggiera”, con iodoscreziatura.
La colposcopia, nella fase vaginoscopica, è metodica fondamentale di diagnosi di condilomatosi vaginale ; non si finisce mai di consigliare al colposcopista meno esperto che, in caso di positività per HPV citologica o molecolare, è opportuno guardare attentamente le pareti vaginali, perché è lì che potrà trovare la patologia virale. In vagina l’associazione a virosi cervicale è presente nell’ 8-12% dei casi, e quella vulvare dal 6% al 40% nei vari studi clinici. Le localizzazioni più frequenti sono nel terzo superiore e nei fornici, ma anche nella cupola anteriore di pazienti isterectomizzate.
La morfologia distingue forme vaginali esofitiche, esuberanti, papillari, ipertrofiche, plurifocali, a gruppi rilevati. I dati colposcopici sono di forte acetoreattività, capillari a spirale, e varianti avascolari. Anche le VAIN (Vaginal Intraepithelial Neoplasia) sono correlate all’attività e persistenza di HPV, e a livello dei fornici sembrano avere continuità colposcopiche con atipie cervicali.
Infine, la forma florida vulvare, più frequentemente multipla, è normalmente visibile in vulvoscopia ad occhio nudo, e quindi non necessità di visione colposcopica ravvicinata, a meno che la multifocalità non sia in una fase di dimensioni talmente piccole, per cui l’ausilio colposcopico o dell’acido acetico, possa contribuire a definire meglio la lesione durante il trattamento ablativo (laser o radiofrequenza) (microcondilomatosi vulvare).
Le norme educazionali del CDC di Atlanta guidano verso la conoscenza e la diagnosi delle lesioni da HPV, sia per cercare di interrompere lo shedding di diffusione virale, sia soprattutto per la linea di prevenzione del cervicocarcinoma, che comunque si è avviata all’era vaccinale con implicazioni cliniche future nella diagnosi colposcopica di.

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Sergio Votano

Dirigente medico I Livello . U.O.C Ginecologia, Ambulatorio di Colposcopia e BTG Ospedale San Carlo Roma

Alberto Biamonti

Dirigente medico I Livello Dipartimento Materno-Infantile . U.O. Colposcopia, Ospedale Cristo Re Roma

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di Angelo Longoni
con Sandra Collodel e Paolo Lanza
regia Antonio Salines

TEATRO BELLI
Piazza Santa Apollonia, 11a (ang. S. Maria in Trastevere)

dal 12 al 17 aprile 2016

Il prossimo 12 aprile al Teatro Belli, per la rassegna AUTORI IN COMPAGNIA – Progetto di residenza teatrale per autori iscritti al Fondo PSMSAD – debutta lo spettacolo XANAX, una delle commedie più celebri di Angelo Longoni. Questa nuova edizione si avvale dell'interpretazione di Sandra Collodel e Paolo Lanza per la regia di Antonio Salines.
Un occasione per rivedere e riscoprire un vero e proprio “cult” del teatro italiano riproposto da un cast di grandissimo livello.

Un uomo e una donna in una situazione esasperata, claustrofobica, estrema.
Due persone quasi sconosciute costrette improvvisamente a condividere gli elementi più intimi del proprio corpo e della propria anima.
Un venerdì sera Laura e Daniele si attardano un po’ più del solito in ufficio. Ognuno di loro lavora ad un piano diverso di un grande edificio e verso le nove di sera le loro vite si incontrano su uno degli ascensori che li deve condurre verso un normalissimo week end in famiglia. Ma l’ascensore si blocca.
Nessuno li può sentire e li può aiutare, almeno fino a lunedì mattina quando, poco dopo l’alba, arriveranno gli inservienti della ditta di pulizie che si occupa dello stabile.
Quarantotto ore: un’eternità.
Chiusi in quattro metri quadrati, senza ricambio d’aria, senz’acqua, senza cibo, costretti a condividere l’intimità perfino per tutti i bisogni corporali.
In una situazione così estrema e concentrata può accadere anche che cose mai dette, taciute a se stessi e agli altri, emergano dalla coscienza e vengano rivelate ad un estraneo.
L’isolamento riesce paradossalmente a produrre un effetto quasi “terapeutico” in grado di dare la forza ai due protagonisti per ricominciare una vita migliore e più consapevole.

“Autori in Compagnia” vuole essere un progetto innovativo di “residenza”, dove ad essere residenti sono gli autori, ospiti di una compagnia teatrale.
Il Teatro Belli, con la sua Compagnia, si offre quindi come casa ospitale per un nutrito gruppo di autori italiani, tutti associati al Fondo P.S.M.S.A.D. (Pittori, Scultori, Musicisti, Scrittori, Autori Drammatici). Questo Fondo, poco conosciuto, è gestito oggi dall'I.N.P.S. - Direzione Centrale Credito e Welfare, ma esiste in realtà da molti decenni, ed ha come missione il sostegno agli Artisti e alle Arti.
Ed infatti l'intero progetto si è reso possibile proprio grazie ad un contributo economico da parte del Fondo che si è fatto carico di una cospicua parte delle spese necessarie alla realizzazione della manifestazione.
Attraverso questa “residenza” sarà quindi possibile andare a costituire un vero e proprio repertorio di testi a disposizione di una compagnia teatrale che di anno in anno sarà integrato da nuove proposte e nuovi autori.
Questa prima edizione offre un cartellone che si differenzia nettamente dalle tradizionali rassegne teatrali che ospitano vari autori proposti da diverse compagnie.
Una rassegna che punta sui drammaturghi italiani che sono chiamati a proporre testi di opere complete, e non corti teatrali.
Una rassegna che rivela quindi un indole “coraggiosa”.
7 autori per un totale di 48 recite distribuite in un periodo di 2 mesi. 11 titoli a firma di Alberto Bassetti, Giuseppe Manfridi, Angelo Longoni, Massimo Vincenzi, Riccardo Barbera, Isabel Russinova, Adriano Vianello.
Gli attori e i registi che animeranno il programma sono tutti componenti la compagnia del Teatro Belli. Su tutti Antonio Salines, fondatore della compagnia più di 40 anni fa, e Francesca Bianco, da oltre 30 anni protagonista in tutte le principali produzioni. E poi Carlo Emilio Lerici, Sandra Collodel, Monica Belardinelli, Paolo Lanza, Eleonora Zacchi, Sebastiano Colla, Annamaria Iacopini, Isabel Russinova, Riccardo Barbera, Fabrizio Bordignon, Annabella Calabrese.
Il progetto “Autori in Compagnia” è stato ideato da Massimo Vincenzi, da quasi 20 anni vero e proprio “dramaturg” del Teatro Belli, che in collaborazione con Carlo Emilio Lerici ha composto il cartellone della rassegna.

ORARIO SPETTACOLI: dal martedì al sabato alle ore 21,00 - domenica alle ore 17,30

PREZZI : Interi € 18,00 - Ridotti € 13,00

info e prenotazioni: 06 5894875 - Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. - www.teatrobelli.it

 

 

 

 

 

 

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