Utilità clinica dei biomarcatori*
*Relazione da: L'HPV e il vaccino a 2 anni dall'esordio. II Incontro Ospedale Cristo Re. Roma, 19 giugno 2009
Il cervicocarcinoma è una neoplasia ancora molto frequente nel mondo: è al secondo posto tra le neoplasie femminili. Ogni anno vengono diagnosticati circa 510.000 nuovi casi di cervicocarcinoma invasivo, l’80% dei quali nei paesi in via di sviluppo. Nei paesi industrializzati negli ultimi 50 anni l’incidenza e la mortalità del tumore hanno subito una riduzione del 50% grazie alla diffusione del pap-test e allo screening organizzato. Tuttavia, nonostante il cervicocarcinoma sia suscettibile di una efficace azione preventiva grazie allo screening, mostra tuttora una mortalità elevata.
Ancor oggi in Europa ci sono 35.500 nuovi casi ogni anno e in Italia vengono stimati circa 3500 nuovi casi/anno con una incidenza di 9/100000 donne /anno e circa 1300 morti/anno. Molto sta cambiando però ultimamente nell’ambito della prevenzione del cervicocarcinoma, con la recente introduzione nel procedimento diagnostico dei test biomolecolari e con la commercializzazione recentissima dei vaccini profilattici per l’HPV.
Gli studi epidemiologici e di biologia molecolare hanno negli ultimi 10 anni definitivamente chiarito la storia naturale del cervicocarcinoma, al punto che oramai il ruolo causale dell'infezione persistente da HPV nello sviluppo di questa neoplasia e dei suoi precursori appare sufficientemente documentato oltre ogni ragionevole dubbio.
La prevenzione primaria fino a pochi anni fa era sostanzialmente basata sui comportamenti individuali, cioè evitare la promiscuità sessuale e l’uso del profilattico, e non ha dato buoni risultati in particolare in alcuni contesti socioeconomici e culturali. Negli ultimi anni la disponibilità di vaccini profilattici anti-HPV ha permesso di realizzare una campagna di prevenzione primaria di massa potenzialmente più efficace.
La prevenzione secondaria del cervicocarcinoma si fonda principalmente sulla diagnosi e il trattamento delle lesioni intraepiteliali preneoplastiche della cervice, che interrompe il processo che dalla infezione da HPV ad alto rischio porta al cancro. Il procedimento tradizionale si basa su una metodica in tre tempi: lo screening citologico, la valutazione colposcopica e la biopsia mirata sotto guida colposcopica, seguita infine dal trattamento personalizzato sulla base del grading istologico. Lo screening di questa neoplasia ha
utilizzato fino ad ora come test primario il pap-test, il quale però ha mostrato importanti punti deboli che hanno impedito di raggiungere gli obbiettivi sperati in termini di riduzione della incidenza e della mortalità della neoplasia. La bassa copertura, la soggettività del citologo con bassa riproducibilità, e soprattutto la bassa sensibilità, con elevata incidenza di falsi negativi, sono i difetti fondamentali dello screening citologico, che hanno indotto i ricercatori a cercare nuovi markers biomolecolari, che dimostrassero una più alta sensibilità, una elevata specificità e una buona standardizzazione.
Un altro problema dello screening citologico è che la maggior parte dei pap-test anormali sono LSIL O ASCUS (85%) e che corrispondono solo in meno del 20% dei casi a lesioni di alto grado. Ben pochi di essi esiteranno in malattia invasiva. Tutto ciò comporta alti costi della prevenzione secondaria con l’esecuzione di un inutile grande numero di colposcopie e di biopsie, con inevitabile diagnosi e trattamento di lesioni di basso grado, che non è invece necessario diagnosticare e trattare per il basso rischio che evolvano in carcinoma. L‘identificazione della piccola percentuale di CIN di alto grado tra le pazienti con alterazioni citologiche di basso grado (ASCUS e/o LSIL) rappresenta attualmente uno dei maggiori problemi dello screening del carcinoma della cervice.
L’obiettivo della prevenzione secondaria deve essere soltanto evitare il carcinoma invasivo. In pratica non dobbiamo mancare le lesioni di alto grado CIN 2-3. E per questo abbiamo bisogno di test che abbiano una elevata sensibilità verso queste lesioni e cioè test con alto valore predittivo negativo.
I nuovi test che per i motivi esposti sono stati realizzati in questi ultimi anni e introdotti nel procedimento diagnostico sono:
- HPV DNA test
- HPV mRNA test
- p16
Negli ultimi anni l’HPV test, cioè l’isolamento e la tipizzazione dell’HPV DNA nel secreto cervicale, con individuazione dei tipi ad alto rischio, eseguito prevalentemente con Hybrid Capture II (HCII, Digene-Qiagen), si è sempre più inserito nel protocollo diagnostico delle lesioni intraepiteliali della cervice per l’ottima sensibilità, l’alto valore predittivo negativo e la buona standardizzazione. La presenza infatti di un HPV ad alto rischio a livello cervicale aumenta di 100 volte il rischio che ci sia o che si sviluppi una lesione preneoplastica e neoplastica. L’HPV test ha una sensibilità per le lesioni di alto grado molto elevata (93-94%) e un valore predittivo negativo del 98%. Ciò indica che l’assenza dei sottotipi virali ad alto rischio è direttamente correlata alla assenza di lesioni cervicali di alto grado. Questo
test virale ha però una bassa specificità, in particolare al di sotto dei 35 anni, il che porta ad un valore predittivo positivo basso. Diversi studi controllati e randomizzati hanno recentemente confermato su grandi numeri che l’HPV test è significativamente più sensibile sia del Pap-test convenzionale (+40%) che del Pap-test in fase liquida (+30%) nello screening delle lesioni cervicali di alto grado. Per questo motivo soprattutto nei paesi anglosassoni viene proposto il suo utilizzo nello screening delle lesioni cervicali di alto grado, in associazione al pap-test, riuscendo in tal modo a ridurre i falsi negativi dal 30 al 2% .La proposta da parte della maggior parte degli studiosi è l’utilizzo dell’HPV test da solo nello screening primario e successiva effettuazione del Pap-test solo nei casi positivi all’HPV test per i tipi ad alto rischio. Con questa metodica si potrebbe escludere il 95% delle donne, le HPV test negative, che con elevata probabilità (98%) non hanno lesioni di alto grado, ed eseguire successivamente il pap-test solo al 5% della popolazione femminile, che risulta positiva al test virale. Andrebbero quindi sottoposte a colposcopia solo quelle che abbiano anche il pap-test positivo (1,5%).
Le linee guida nazionali ed internazionali sostengono ormai da tempo l’affiancamento del HPVtest al tradizionale Pap-test nel procedimento diagnostico delle lesioni preneoplastiche della cervice, in particolare nel triage dell’ASCUS e nel follow-up delle pazienti trattate per lesioni di alto grado. Un recente studio italiano ha inoltre dimostrato che la specificità dell’HPV DNA test è più elevata nelle donne di = 35 anni con LSIL, rendendo possibile quindi anche il triage della citologia LSIL con questo test nelle donne più anziane.
Oggi l’impiego clinico più diffuso dell’HPV test è nella gestione dell’ASCUS. In questa categoria di pap-test infatti solo il 5-20% di donne hanno all’esame istologico una lesione di alto grado. Nel 50% dei casi di ASCUS il test virale risulterà negativo, per cui la paziente potrà ripetere la citologia a 12 mesi, per l’alto valore predittivo negativo del test. Nel restante 50% dei casi il test virale sarà positivo e queste pazienti dovranno eseguire la colposcopia con eventuale biopsia, perché il rischio di avere una lesione di alto grado è più elevato.
Negli ultimi anni si è proposto che l'HPV test possa essere di utile ausilio nel follow-up delle pazienti sottoposte a trattamento escissionale per lesioni preneoplastiche cervicali.
L’HPV test ha dimostrato di avere una sensibilità significativamente superiore alla citologia (83-95% v 53-86%) nell'individuare la persistenza o ricorrenza di queste lesioni dopo escissione. Le pazienti trattate quindi devono essere monitorizzate nel follow-up anche con l'HPV test, che deve essere eseguito per la prima volta non prima di 6 mesi dopo il trattamento, per consentire la sua negativizzazione spontanea.
E’ ormai noto che l’oncogenicità associata all’ infezione da HPV è sostenuta dalla complessa interazione delle oncoproteine virali E6 ed E7, che interagendo con gli oncosoppressori cellulari p 53 e pRb, li inattivano alterando i meccanismi di controllo della proliferazione cellulare
Sulla base di queste conoscenze, recentemente l’identificazione dell’RNA messaggero dell’HPV per l’E6 e l’E7 a livello cervicale (HPVmRNA test) viene anche consigliata nelle lesioni dubbie o di basso grado (ASC-US ed LSIL), nelle CIN 1 e nel follow up delle pazienti trattate dopo lesioni di alto grado, che siano positive al DNA. Si ritiene che l’HPVmRNA test sia un indicatore di progressione oncogena della infezione da HPV. Questo test è molto più specifico del HPV DNA test (87% v 50%) con un miglior valore predittivo positivo, ma sembra meno sensibile, riconosce l’E6 E7mRNA per 5 tipi di HPV HR 16,18,45,31,33 e li tipizza (HPV-Proofer, Norchip). L’utilizzo clinico di questo test potrebbe consentire di ridurre ulteriormente il numero delle pazienti con citologia borderline, che debbano essere sottoposte a Colposcopia con biopsia mirata, e soprattutto stabilire quali lesioni di basso grado (CIN 1) abbiano una maggiore possibilità di evolvere in lesioni di alto grado e quindi debbano essere trattate.
Un nuovo biomarcatore è stato proposto ultimamente nello screening del carcinoma cervicale, la proteina p16. Si tratta di una molecola che gioca un ruolo importante nella regolazione del ciclo cellulare normale: fa parte del processo a cascata di segnali che provoca l’arresto della divisione cellulare durante la differenziazione cellulare. In condizioni fisiologiche la sua espressione è strettamente controllata, nelle cellule differenziate è ipoespressa, mentre nelle cellule cervicali displastiche si verifica una forte iperespressione della proteina p16, che indica l’inizio della trasformazione displastica conferita dalla oncoproteina E7 dei tipi ad alto rischio dell’HPV.
Recentemente è stato messo a punto un nuovo test di immunocito-istochimica per la rivelazione dell’iperespressione della proteina p16 sia nei preparati citologici che in quelli istologici, e nei diversi studi effettuati questa proteina si sta rivelando un importante biomarcatore correlato non solo alla presenza dell’HPV HR ma anche alla disregolazione cellulare indotta dalla trasformazione oncogena.
La positività del test p16 indicherebbe la presenza della malattia, invece di indicare il rischio di sviluppare la malattia nel tempo e sarebbe quindi un marcatore sensibile e specifico di malattia esistente. La sensibilità per lesioni di alto grado sembra confrontabile con quella dell’HPV test ma con maggiore specificità. Per questo motivo l’utilizzo della p16
nella gestione del pap-test anormale o borderline e dell’HPV test, potrebbe aumentare la specificità diagnostica rendendo lo screening più efficace.
In pratica in citologia la positività della p16 potrebbe aiutare a ridurre il numero delle pazienti con ASCUS e LSIL da sottoporre a colposcopia e ulteriori indagini, facilitando la identificazione di quella piccola percentuale di CIN di alto grado tra le pazienti con alterazioni citologiche di basso grado. In istologia la positività della p16 potrebbe invece avere valore nel prevedere l’evoluzione della CIN1, distinguendo i casi che presumibilmente regrediranno da quelli che progrediranno, e indicando le donne da trattare o da sottoporre ad un monitoraggio più stretto e riducendo pertanto i casi di “overtreatment” nelle lesioni di basso grado.
In conclusione si può affermare che la prevenzione del cervicocarcinoma è in una fase di grande sviluppo con l’introduzione continua di nuovi test. Questi ci consentiranno di calcolare il rischio che la donna ha in questo ambito, e di definire meglio le linee preventive da seguire, senza provocare danni in individui che per la maggior parte sono sani.
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Paolo Scirpa
Dipartimento per la tutela della salute della donna e della vita nascente,
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, Policlinico A. Gemelli, Roma
