La vaccinazione di catch-up*
*Relazione da: L'HPV e il vaccino a 2 anni dall'esordio. II Incontro Ospedale Cristo Re. Roma, 19 giugno 2009
Sulla base delle evidenze attualmente disponibili, l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) raccomanda come fasce di popolazione target a cui destinare la vaccinazione anti HPV: le pre-adolescenti tra 9-13 anni di età, che rappresentano il target primario (massimo beneficio prima dell’esposizione e con maggiore immunogenicità) e le ragazze tra i 14-26 anni di età che vengono considerate come target secondario. In Italia, ad oggi, è prevista per le 12 enni un’offerta attiva e gratuita, per le 13 enni recupero gratuito non attivo (in alcune Regioni), per la fascia 14-26 anni recupero (cd vaccinazione di catch up) con copayment (pagamento con tariffa agevolata).
Nella fascia d’età tra 14-26 anni le donne virgo riceveranno pieni benefici dalla vaccinazione mentre ci si pone il problema per le giovani sessualmente attive che saranno probabilmente state esposte all’infezione da HPV.
In questa categoria si deve valutare se effettuare test di prescreening vaccinale.
La nostra esperienza, nel Policlinico Gemelli, nasce con l’Ambulatorio PreGIO (Prevenzione Giovani) attivo dall’ottobre 2007, in cui offriamo alle giovani pazienti un percorso diagnostico-terapeutico con possibilità di prevenzione secondaria o primaria, con il vaccino quadrivalente, delle lesioni pretumorali della cervice uterina. Proprio in questa categoria,14-26 aa, per la vaccinazione di Catch-up, è importante considerare alcuni fattori di rischio che possono essere rilevati attraverso la somministrazione di un questionario anamnestico:
1) il numero di partner (> 4; < 4)
2) intervallo dall’inizio dell’attività sessuale (> 3 aa; < 3 aa)
3) lungo uso di estroprogestinici (uso continuativo > 5-10 aa; < 5 aa)
4) abitudine al fumo
1) La letteratura riferisce che c’è una proporzionalità tra il numero di partner e l’infezione di HPV e che il cut-off (< o > di 4) viene normalmente utilizzato come discriminativo (Tabella 1). Quindi il potenziale beneficio della vaccinazione sembrerebbe diminuire con l’aumento
del numero dei partner sessuali.
2) Le ragazze che abbiano avuto rapporti sessuali da più di tre anni vengono sottoposte a visita ginecologica con Pap-test. In questo gruppo possono crearsi diverse situazioni:
a) la presenza di condilomi acuminati alla visita o l’anamnesi positiva per condilomi indica infezione da HPV, che più frequentemente è dovuta ai genotipi 6 e 11 ma potrebbe non trattarsi di infezione contemporanea di HPV 6 + 11; improbabile è inoltre la contemporanea infezione da HPV 16 o 18. La condilomatosi non è quindi una controindicazione alla vaccinazione, ma la giovane donna dovrebbe essere sottoposta a colposcopia per escludere contemporanea presenza di patologia cervicale ed avvisata che, dagli studi clinici di efficacia, il vaccino non risulta avere alcun effetto terapeutico nei confronti di lesioni o infezioni già esistenti, che devono essere trattate secondo le linee guida correnti.
b) se la citologia è negativa e non si evidenziano rischi anamnestici si procede alla vaccinazione.
c) se la citologia è dubbia o positiva [ borderline (es. ASCUS) o infezione da HPV fino all’L-SIL ] emergono eventuali problematiche:
- possibile infezione da 1 o più dei 40 tipi di HPV HR e LR;
- infezione da nessuno dei 4 tipi vaccinali.
E’ comunque improbabile che la paziente sia infettata da tutti i 4 tipi di HPV vaccinali (0.2%). Infatti dall’analisi integrata degli studi di fase II/III con il vaccino quadrivalente si evidenzia che le donne > 23 anni siano per lo 0.2 % positive ai 4 genotipi vaccinali e per il 21% positive ai genotipi 16 e 18;
Inoltre la vaccinazione protegge contro i tipi di virus non ancora acquisiti; infatti è stato descritto il 100% di efficacia anche nelle donne sieropositive ad 1 o piu’ sierotipi contenuti nel vaccino quadrivalente verso le patologie causate dagli altri sierotipi presenti nel vaccino.
L’HPV test prima di iniziare il programma vaccinale non è raccomandato in quanto non esistono ad oggi buoni indicatori di passata esposizione al virus, oltre al fatto che i test clinicamente disponibili riflettono solo lo “shedding” virale al momento dell’esame e non sono in grado di valutare la reale situazione “epidemiologica” anamnestica della donna (distinguere tra infezione pregressa, recente, cronica). In particolare l’HC2 (metodica più standardizzata ed utilizzata a livello nazionale e mondiale) rivela 1/+ dei 13 tipi di HR-HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) o 1/+ dei 5 LR-HPV ( 6, 11, 42, 43, 44) ma non identifica il tipo specifico di
HPV. In caso di citologia positiva sarebbe valutabile un test di genotipizzazione virale (PCR) per identificare l’eventuale presenza dei 4 genotipi di HPV vaccinali.
Quindi, la donna con infezione e patologia da HPV di basso grado può beneficiare della protezione del vaccino quadrivalente, sui tipi che non ha già acquisito, purché l’adeguato counseling spieghi alla paziente che deve continuare il previsto percorso diagnostico-terapeutico per l’infezione o la patologia già in atto.
d) in caso di citologia positiva per H-SIL noi soprassediamo al vaccino, inviamo la paziente in colposcopia ed eventuale trattamento della lesione secondo le linee guida correnti.
3) L’ uso continuativo di estroprogestinici (5-10 anni) aumenta il rischio di cancro invasivo della cervice di circa 2 volte; con la sospensione il rischio declina e solo dopo 10 anni si annulla. In particolare, l'uso di contraccettivi orali per 10 anni nella fascia d’età tra i 20 e 30 anni è stimato che aumenti l'incidenza cumulativa di cancro cervicale invasivo a 50 anni dal 7,3 al 8,3 per 1000 nei paesi meno sviluppati e da 3,8 a 4,5 per 1000 nei paesi più sviluppati.
4) Il fumo di sigaretta aumenta significativamente il rischio di carcinoma squamocellulare (RR 1,50) ma non dell’adenocarcinoma (RR 0.89). Il meccanismo patogenetico più implicato è un’alterata risposta immunitaria precoce contro il virus e un’aumenta probabilità di infezione persistente. La correzione del tabagismo è associata alla regressione delle lesioni; dati di letteratura evidenziano la regressione di lesioni squamose nel 50% delle donne che smettono di fumare per almeno 6 mesi e al contrario, una progressione delle lesioni nelle donne che continuano a fumare.
In caso di contemporanea presenza di tutti e quattro i fattori di rischio (precedentemente analizzati) ed in caso di pregressi trattamenti cervicali per HPV (fisici e distruttivi) noi sconsigliamo di effettuare la vaccinazione.
Attualmente il clinico non e’ in grado di stabilire il grado di beneficio della vaccinazione per ogni singolo individuo sessualmente attivo e il rischio di infezione virale può persistere finchè il soggetto rimane sessualmente attivo. Quindi nella popolazione post-esposizione, il clinico deve fare un counseling appropriato e personalizzato ed informare che si potrebbe non avere il pieno beneficio dalla vaccinazione.
Nel complesso lavoro di progettazione del nostro Ambulatorio PreGIO sono emerse anche importanti problematiche socio-sanitarie, quali: il counseling, l’informazione, il consenso informato e la registrazione dei dati.
-Il Counseling sulla storia naturale dell’infezione da HPV è estremamente delicato, in quanto riguardante anche la sfera sessuale, e con risvolti psicologici in diversi aspetti relazionali, soprattutto nelle minorenni e nella gestione del colloquio con il genitore.
-Problematica della note informative nelle minorenni: il nostro Comitato Etico ha richiesto anche una Informativa specifica per la minore più fruibile, con scopo anche educativo, rispetto alla Informativa per la maggiorenne.
-Problematiche del Consenso Informato ad un atto vaccinale facoltativo, soprattutto nella minore accompagnata dal genitore.
-Infine è necessaria una corretta registrazione dei dati per non inficiare la futura tracciabilità delle vaccinate; noi usiamo un registro cartaceo e un programma informatico (con un foglio in excel) in modo da poter fornire dati anche alla ASL di competenza e forniamo un tesserino vaccinale con lotto del prodotto alle vaccinate.
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Rosa De Vincenzo, Ilaria N. Trivellizzi e Caterina Ricci
Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente
Policlinico A. Gemelli , Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
