Il ruolo del ginecologo nella Vaccinazione HPV*
*Relazione da: L'HPV e il vaccino a 2 anni dall'esordio. II Incontro Ospedale Cristo Re. Roma, 19 giugno 2009
Il 70 % dei tumori squamosi cervicali è dovuto ad HPV 16 e 18. Per contro l’80 % delle infezioni da HPV in generale regredisce spontaneamente. È all’interno di queste due opposte affermazioni che si colloca il problema clinico dell’HPV e della sua prevenzione.
L’HPV è una malattia a trasmissione sessuale molto diffusa nel mondo, ed è la causa del carcinoma squamoso del collo dell’utero. Tale patologia è la prima neoplasia ad essere riconosciuta come attribuibile ad una infezione (O.M.S.). L’ipotesi di tale correlazione fu elaborata già nel 1976 dal virologo tedesco Prof. Harald zur Hausen., in seguito la biologia molecolare permise di evidenziare HPV-DNA come detto in precedenza nel 70% di tale patologia.
Storia naturale dell’infezione virale
L’HPV è molto frequente nella popolazione femminile, a tal punto da stimare che nel corso della vita oltre il 75% delle donne sessualmente attive si infetti, con incidenza massima identificata nel periodo 20-25 anni. Nella maggior parte delle infezioni assistiamo ad una elisione spontanea poiché il virus viene eliminato dal sistema immunitario nell’arco di 12-24 mesi. Nel restane 25% l’infezione permane ed evolve verso lesioni pre- neoplastiche fino al cevico-carcinoma, tale processo può richiedere anche 20 anni di tempo. Tale evoluzione spiegherebbe l’ aumentare dell’incidenza del cervico-carcinoma nella quarta decade di vita.
I diversi tipi di HPV vengono definiti ad alto e basso rischio definendo così la loro potenzialità onco-genetica dovuta alla capacità di integrare il proprio genoma in quello della cellula infettata, e quindi interagire con la replicazione cellulare deviandola verso la modificazione precancerosa.
I genotipi virali ad alto rischio più di frequente evidenziati nelle lesioni neoplastiche della portio sono il 16 nel 50%, ed il 18 nel 20%. Gli altri ceppi ad alto rischio (31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82 ecc.) sono presenti nel restante 30%.
Ogni anno in Italia abbiamo circa 3000 nuovi casi con 1000 decessi. Nel mondo 500000 ogni anno, con l’80% registrato nei paesi in via di sviluppo.
Tale neoplasia è al V posto dopo quella della mammella, colon-retto, polmone, endometrio.
Il Vaccino
Il vaccino, immesso in commercio in Italia il 28 marzo 2007, contiene i quattro tipi di HPV più frequenti nella patologia genitale; è un vaccino quadrivalente ricombinante adsorbito, denominato Gardasil ® ed identificato dall’ AIFA (Associazione Italiana del Farmaco) in data 28/02/2007, visto il parere favorevole del Consiglio Superiore di Sanità del 11/01/2007.
Tale vaccino protegge verso le infezioni causate dai papillomavirus umani (HPV) di tipo 6,11, 16 e 18, i primi due (6 e 11) responsabili di circa il 90% dei casi di condilomatosi genitale, mentre gli altri due sottotipi (16 e 18), in causa accertata di almeno il 70% dei carcinomi della cervice uterina. Validato allo stato attuale solo in termini di profilassi, il vaccino è costruito da combinazioni di particelle simil-virali (VLPs = Virus Like Particles), generate dall’assemblaggio dell’envelope virale ricombinante della proteina L1, ausiliata da Alluminio Idrossifosfato solfato amorfo. Più recentemente, a fine 2007, è stato immesso in commercio un vaccino bivalente, denominato Cervarix® (2), che contiene i ceppi 16 e 18, finalizzato esclusivamente alla prevenzione oncogena, in questo le VLPs sono adsorbite su un adiuvante denominato AS04, privo di alluminio. Oltre che per la prevenzione del cervicoarcinoma è idoneo anche per prevenire le displasie di alto grado del collo dell’utero (CIN 2/3), l’ AIS (Adenocarcinoma in Situ), le lesioni displastiche di alto grado della vulva (VIN 2/3) e della vagina (VAIN) correlate ai tipi inseriti nel vaccino. Entrambi vengono somministrati in tre dosi ma con intervalli diversi: tempo 0, 1 e 6 mesi per il Cervarix, tempo 0, 2, 6 mesi per il Gardasil.
Fino ad oggi non è dato sapere se sia necessaria una quarta dose di richiamo.
L’indicazione della vaccinazione da parte del Ministero della Salute è estesa alla fascia di età dai 9 ai 26 anni: quindi l’efficacia del vaccino per l’HPV interessa tutta questa coorte di donne. E’ evidente che il gruppo di più giovane età rappresenta il primo target, poiché sono in genere soggetti che, con alta probabilità, non hanno avuto ancora rapporti sessuali (ricordiamo che in Italia l’età media del 1° rapporto è intorno ai 16 anni), e quindi “naive” al virus, cioè siero/DNA negative ai tipi vaccinali fino al completamento delle tre dosi, mostrano inoltre il più alto tasso di risposta anticorpale neutralizzante la particella VLP
(Virus Like Particle) di allestimento del vaccino. Considerando la vasta diffusione dell’infezione da HPV nella popolazione, risulta essere non molto semplice identificare una categoria a rischio su cui indirizzare il programma di vaccinazione. Sicuramente eseguirla prima dell’inizio della vita sessuale risulta essere particolarmente vantaggioso in termini di efficace protezione prima di un eventuale contagio con il virus. Del resto non possiamo affermare che giovani donne sessualmente attive siano state infettate dai 4 ceppi virali verso i quali agisce il vaccino.
Il Ginecologo
Parlando di vaccini viene subito spontaneo individuare il pediatra come referente in età perinatale, ed il medico di base in età adulta. Nel caso della vaccinazione per l’HPV, considerato che l’età target dell’intervento si trova tra l’infanzia e l’età adulta, è necessario rafforzare le sinergie, già esistenti, attraverso una integrazione delle figure professionali. In questo ambito il ruolo del ginecologo può essere quello di referente per il tipo di profilassi settoriale, e per il riferimento diretto che la giovane donna chiede come competenza specialistica. Certamente il ruolo del ginecologo si configura come più vicino sia alle madri che alle giovani donne, con un chiaro indirizzo di tipo oncologico-ginecologico, e che è in grado, in un centro di diagnosi e prevenzione della patologia cervico-vaginale, di poter attuare qualsiasi tipo di procedura terapeutica in caso di diagnosi di carcinoma o dei suoi precursori, oltre alla possibilità di trattare le patologie infettive da HPV. E' opportuno inoltre chiarire che il vaccino non ha effetto terapeutico, ma è utilizzato per gli scopi preventivi succitati, mentre non ne è ancora consentito l'uso in gravidanza, che non deve intercorrere nella fase del ciclo vaccinale, anche se le premesse di alcune gravidanze incidentali verificatesi durante la fase sperimentale non hanno registrato eventi avversi significativi in merito a patologia gestazionale ed outcome neonatale. Quindi l’informazione risulta essere, come sempre, prioritaria.
tenendo presente che:
1. il vaccino non è attivo contro le infezioni da HPV, le lesioni cervicali od i condilomi già presenti;
2. almeno altri 13 genotipi di HPV, oltre ai due contenuti nel vaccino, possono indurre danni cellulari fino alla trasformazione tumorale;
3. la somministrazione del vaccino potrebbe determinare pressione selettiva su altri tipi di HPV;
4. i tipi virali prevalenti potrebbero subire mutazioni nel tempo;
5. la capacità infettante dei singoli tipi virali può mutare spontaneamente nel tempo;
6. non sappiamo ancora per quanto tempo duri l’immunità contro i quattro tipi di HPV contenuti nel vaccino; per ora ci sono esperienze di controllo della attività vaccinale fino a 5 anni; da qui l’eventualità di somministrazioni di richiamo;
7. se per facilitare l’adesione alla vaccinazione può avere senso proporre una co-somministrazione con altri vaccini raccomandati in età adolescenziale, va tenuto presente che la co-somministrazione può creare problemi (gli unici studi riguardano il vaccino per l’epatite B, che risulta meno efficace se cosomministrato);
8. le giovani e le donne immunosoppresse/immunodepresse possono ricevere il vaccino, ma vere una risposta immunitaria minore e dunque inferiore efficacia protettiva;
Deve essere fermamente ribadito alle giovani donne che essere state vaccinate non esime in alcun modo dall’eseguire ciclicamente esami di prevenzione come colposcopia e Pap-test, a tale scopo anche le istituzioni locali, regionali e nazionali non devono rallentare l’attività di screening della popolazione, ma potenziare i centri di prevenzione consultoriali e le sedi di secondo livello dove poter eseguire la colposcopia. L’educazione sessuale è un elemento di particolare importanza per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse coinvolgendo genitori, e corpo insegnante di tutti i livelli scolastici con adeguata informazione consona all’età dello scolaro.
Conclusioni
Il vaccino per l’HPV risulterà certamente di grande impatto medico e sociale, ma restano ancora aperti alcuni problemi, la cui soluzione potrà venire solo dal procedere
dell’esperienza e dalla valutazione degli studi in corso in conclusione, allo stato attuale l’impatto della vaccinazione sulle procedure terapeutiche cervicali
conclusive, senza dover considerare il tipo di HPV che sia in causa per l’infezione, nelle donne naive arruolate nei protocolli di studio, ha dimostrato una potenziale riduzione del 40,1% dopo 3 anni di follow-up. La risposta su quali e quanti trattamenti saranno modificati è indubbiamente in funzione di come e quanto sarà socialmente ed economicamente possibile vaccinare le coorti prestabilite di giovani donne. Quindi solo il tempo e l’applicabilità della prevenzione primaria potrà risponderci.
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Franchi L. – Vittori D. - Biamonti A. Ospedale Cristo Re, Roma Dipartimento Ginecologico e Materno Infantile Centro di Vaccinazione HPV “Giovax”
L. Franchi, D. Vittori e A. Biamonti
A.S. Prevenzione Ginecologica
Centro Vaccinazione HPV “Giovax”
Ospedale Cristo Re, Roma