Terapia fisicodistruttiva ed escissionale*

* Relazione da: L'HPV e il vaccino a 2 anni dall'esordio. II Incontro Ospedale Cristo Re. Roma, 19 giugno 2009

Il papillomavirus umano (HPV) è l’agente responsabile della ,piu' diffusa tra le infezioni a trasmissione sessuale . Dei circa 160 tipi virali , più di 30 coinvolgono il basso tratto genitale e in particolare il collo dell’utero, sono ,quindi ,responsabili di patologie sia benigne quali i condilomi , che maligne, quali il cervicocarcinoma e i carcinomi ano-genitali. Sebbene la trasmissione più frequente sia quella sessuale,non si puo' completamente escludere il contagio attraverso i fomiti.

La maggior parte delle forme è asintomatica. Le lesioni vulvari visibili clinicamente , e causate dai ceppi a basso rischio, peraltro estremamente contagiosi (6,11,42,43,44),ma non oncogeni Il quadro macroscopico piu' sovente e' la lesione esofitica , unica o multipla ( condilomi). Gli altri tipi considerati ad alto rischio oncogeno (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68), si associano alle lesioni cervicali CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) e al cervicocarcinoma.
La diagnosi si effettuata mediante biopsia mirata, sotto guida colposcopica .
Dal punto di vista morfologico, si distinguono :
1.
Infezione clinica, che è visibile ad occhio nudo
2.
Infezione subclinica, diagnosticabile in colposcopia
3.
Infezione latente, nella quale, la presenza del virus e' rilevabile mediante tecniche di biologia molecolare.
L'infezione clinica può dare discomfort vulvo-vaginale, dolore, prurito, sanguinamento, generalmente queste lesioni sono pauci o asintomatiche.
L’infezione subclinica e' più subdola. Tra queste, considerata a maggiore rischio , è quella con sede cervicale, diagnosticabile mediante esame colposcopico.
L’infezione vulvo-vaginale si manifesta con lesioni esofitiche, multifocali ad aspetto papillare.
La diagnosi clinica si basa sull’esame ginecologico, seguito dalla citologia, e dalla colposcopia con eventuale biopsia. L’esame ginecologico a livello vulvare consiste nell’ispezione clinica che è in grado di evidenziare le formazioni macroscopiche, spesso con aspetto di escrescenze acuminate, floride, di varia forma e localizzazione , a consistenza dura o appena friabile, talvolta papillari nella faccia vestibolare (infezioni subcliniche). La diagnosi sulla cervice uterina và sempre confermata dalla citologia ed
osservata in colposcopia .
La diagnosi di laboratorio si avvale di tecniche diagnostiche per la ricerca del DNA virale. Sempre più attuale appare la ricerca dell’ RNA virale, in quanto è ormai noto che la progressione di una lesione preneoplastica è dovuta alla persistenza della infezione virale: tale persistenza viene, valutata , infatti, studiando l' HPV- RNA.
Il primo obiettivo della terapia deve essere quello della distruzione e rimozione delle lesioni, per limitarne la diffusione. In molti casi, il trattamento può essere efficace, determinando lunghi periodi liberi da malattia. Se non trattate, le lesioni possono risolversi spontaneamente, restare immodificate, o aumentare di numero e dimensione. La scelta della terapia piu' efficace è difficile . La maggiore criticita' e' legata alla impossibilita' di stabilire se , dopo il trattamento si possa ridurre la trasmissione, in quanto non è stato ancora evidenziato un reale marker d’infettività . La persistenza dell’HPV rappresenta ancora oggi , un fattore di rilievo per quel che riguarda il problema delle ricorrenze.
La terapia , quindi ,è in grado di ridurre, ma non di annullare l’infettività .
I criteri terapeutici differenziano trattamenti somministrati dallo specialista , da terapie applicate dalla paziente a domicilio.
La scelta del metodo e' legata alla sede a alle dimensioni delle lesioni.
Per le lesioni vulvari sono proposte le seguenti opzioni.
Terapia eseguita dalla paziente (self treatment)
Imiquimod crema 5% (Aldara) u.e. 3 volte/settimana x 12/16 settimane
Podofillina sol o gel 0,5% u.e. 2 volte/die x 3 giorni da ripetere 4 volte
Terapia eseguita dal medico
Podofillina resina 10-25% u.e. 0,5 ml settimanalmente
Laservaporizzazione/escissione
Elettroescissione (Radiofrequenza, Diatermocoagulazione)
Rimozione chirurgica (lama fredda)
Regimi alternativi (a minor utilizzo)
Ac Tricloro-Bicloroacetico 80-90% (TCA,BCA) u.e. settimanalmente
Interferon (IFN) via parenterale o intralesionale
Crioterapia (nitrogeno liquido ) per applicazioni da ripetere ogni 1-2 settimane
Per le lesioni anali:
Laserterapia
Escissione chirurgica o Elettroescissione
Crioterapia con nitrogeno liquido
Imiquimod 5% crema. L’applicazione è analoga a quella della sede vulvare, serale, tre volte alla settimana per 12/16 settimane, con identiche precauzioni
Acido tricloro- o bicloroacetico (TCA, BCA) 80%–90% applicati sui condilomi. Un sottile strato dovrebbe essere applicato solo sui condilomi e lasciato asciugare sino a quando si forma uno strato bianco. Questo trattamento deve essere ripetuto settimanalmente se necessario.
Per le pazienti affette da condilomatosi cervicale ,prima di iniziare il trattamento, è necessario escludere la presenza di coesistenti lesioni squamose intraepiteliali .
Le opzioni terapeutiche sono:
Terapia fisica (laser, ansa. Ago a Radiofrequenza) , di tipo distruttivo o escissionale,
a seconda della gravità della lesione cervicale, e della visibilità della giunzione squamo-colonnare. Il follow-up è fondamentale per il controllo delle lesioni .
Crioterapia
In gravidanza i farmaci immunostimolanti (Imiquimod, Podofillina, Podofillotossina) sono controindicati e pertanto si opta per la laservaporizzazione. Il controllo del partner è giustificato solo in caso di infezione attiva, per evitare la recidiva e la diffusione del contagio, che è prevalente nei condilomi , sono sostenuti da ceppi a basso rischio (HPV 6,11).

Antonio Frega

Dipartimento di Scienze ginecologiche, perinatologia e puericultura
Universita' degli Studi “Sapienza” Roma