Anno 2 Numero 82 Mercoledì 29.10.03 

Istituto Dermatologico San Gallicano
X WORKSHOP INTERNAZIONALE "CULTURA,SALUTE, MIGRAZIONI" 
Roma, 27-30 Ottobre 2003

MUTILAZIONI GENITALI FEMMINILI: UN PROBLEMA NUOVO E ANTICO

Prof. Aldo Morrone, parliamo di cosa sono le Mutilazioni Genitali Femminili (FGM), qual è il coinvolgimento della comunità dermatologica e venereologica internazionale e cosa possiamo e dovremmo fare di fronte a questa realtà?

Le mutilazioni genitali femminili non sono solo una pratica culturale tradizionale, ma anche una forma di violenza contro la ragazza o la bambina che influenzerà la sua vita futura come donna adulta. Benché questa pratica sia illegale e penalmente perseguibile in numerosi paesi, si stima che circa 132 milioni di bambine e donne sono sottoposte a mutilazioni genitali in tutto il mondo e che ogni anno almeno 2 milioni di bambine sono a rischio di mutilazione.

Gli effetti fisici e psicologici di questa pratica sono spesso molto estesi e colpiscono in particolare la sfera sessuale e riproduttiva, la salute mentale e il benessere integrale delle donne. Nel caso dell’infibulazione il danno inferto agli organi genitali femminili e al loro funzionamento è esteso e irreversibile.

Le FGM comprendono una serie di procedure che includono l'escissione del prepuzio, l'escissione parziale o totale del clitoride e delle labbra, la sutura e il restringimento dell'orifizio vaginale o infibulazione. L'escissione del clitoride e delle piccole labbra viene eseguita all'incirca nell'80% delle bambine e delle donne sottoposte a mutilazione genitale. L'infibulazione - la forma più estrema di mutilazione - consiste nell'asportazione completa del clitoride e delle piccole labbra e della superficie interna delle grandi labbra. I due lati della vulva vengono poi cuciti insieme con spine di acacia, suture in filo di seta o in catgut in modo che la guarigione della parte restante delle grandi labbra provochi la formazione di un ponte di tessuto cicatriziale sulla vagina. Una piccola apertura viene mantenuta mediante inserimento di un corpo estraneo, per consentire il passaggio dell'urina e del flusso mestruale. Le gambe vengono talvolta legate insieme per diverse settimane allo scopo di facilitare la formazione del tessuto cicatriziale. Dopo l'escissione chirurgica e la formazione del processo cicatriziale, la donna è costretta durante il rapporto sessuale a sottoporsi ad una graduale dilatazione da parte del marito che può durare giorni, settimane o addirittura mesi. Con il parto la donna deve essere sottoposta a deinfibulazione per consentire il passaggio del bambino. Dopodiché i margini scoperti vengono nuovamente suturati (re-infibulazione).

Possiamo dire che è una amputazione?

La terminologia impiegata per le procedure di FGM varia notevolmente, a seconda della regione locale o internazionale e del gruppo etnico coinvolto. Nella terminologia internazionale, viene ampiamente utilizzata l'espressione "mutilazioni genitali femminili". A livello locale, i termini più utilizzati sono "circoncisione femminile" o l'espressione "aperta" o "chiusa" riferita alla donna.. Altri utilizzano l'espressione "chirurgia rituale genitale femminile" che si riferisce alla natura non terapeutica delle procedure. Di fatto i tipi più comuni di mutilazione includono l'amputazione di parte o della totalità del clitoride e delle piccole labbra ed è proprio a causa della gravità e del carattere irreversibile del danno inflitto al corpo della donna che queste procedure sono state denominate "mutilazioni genitali femminili" abbreviata FGM, termine correntemente impiegato in tutti i documenti ufficiali delle Nazioni Unite.

La mutilazione rituale e l'alterazione dei genitali delle neonate, delle bambine e delle adolescenti è stata una tradizione sin dall'antichità. L'origine di questa pratica è sconosciuta e non esistono dati evidenti che indichino come e quando sia iniziata e si sia diffusa. Apparentemente in tutte le comunità in cui viene praticata la circoncisione femminile, è altrettanto diffusa la circoncisione maschile. Nel primo millennio a.C. è documentata l'esistenza della pratica della circoncisione in Egitto. La più antica autorità che abbia parlato della circoncisione è Erodoto (484-424 a.C.). Egli afferma che l'escissione veniva praticata dai Fenici, dagli Ittiti e dagli Etiopici così come dagli Egizi. All'incirca nel 25 a.C. il geografo e storico greco Strabone riferisce che gli Egizi praticavano la circoncisione sui bambini e l'escissione sulle bambine, ma non sappiamo se nascono e si sviluppano in parallelo le due pratiche. Non è noto quando o dove la tradizione delle mutilazioni genitali femminili abbia avuto origine ed essa viene perpetuata per una serie di ragioni socioculturali, psicosessuali, igieniche, estetiche e religiose. Le mutilazioni genitali femminili vengono comunque praticate dai seguaci di diverse religioni, che includono i Musulmani e i Cristiani (Cattolici, Protestanti e Copti), dagli animisti e anche dai non credenti dei paesi interessati. È importante però sottolineare che né la Bibbia né il Corano prescrivono questo intervento, anche se esso viene frequentemente praticato in alcune comunità musulmane nella convinzione che essa faccia parte dell'Islam.

A che età vengono praticate le mutilazioni genitali femminili?

L'età in cui vengono praticate le mutilazioni genitali femminili varia notevolmente, a seconda del gruppo etnico e della zona geografica. In alcuni gruppi le FGM vengono eseguite sui neonati; più comunemente viene praticata tra i 4 e i 10 anni di età, ma può anche essere eseguita nell'adolescenza o persino al momento del matrimonio o durante la prima gravidanza. Le operazioni durano circa 15-20 minuti, sono eseguite con coltelli speciali, forbici, scalpelli, pezzi di vetro o lame di rasoio. Gli strumenti purtroppo possono essere riutilizzati senza essere stati sterilizzati. Le operazioni vengono solitamente effettuate da una donna più anziana della comunità preposta in modo specifico per questo compito e dalle persone che tradizionalmente assistono la donna durante il parto, anche se in alcuni casi, viene richiesto l'intervento di personale sanitario, come ostetriche e medici.

Ci può fornire dei dati epidemiologici?

La documentazione inerente l'esistenza di diversi tipi di mutilazione genitale femminile risale all'inizio del XX secolo, con le prime descrizioni di viaggiatori e missionari europei. A partire dagli anni '50, sono stati condotti piccoli studi da medici e ginecologi in alcuni paesi, utilizzando le cartelle cliniche o le interviste dirette con le pazienti. La prima indagine nazionale a carattere scientifico fu condotta dalla Facoltà di Medicina dell'Università di Khartoum in Sudan nel 1979.

Attualmente le stime del fenomeno si basano su una serie di studi pubblicati in letteratura, su rapporti inediti e sui risultati ottenuti da più recenti indagini demografiche e sulla salute. Per i paesi in cui erano disponibili sono stati presi in considerazione risultati attendibili, per dimensione del campione e rappresentazione della distribuzione territoriale. Sulla base di queste cifre si stima che più di 132 milioni di donne e bambine siano state sottoposte a mutilazione genitale e che ogni anno all'incirca 2 milioni di bambine siano a rischio di essere sottoposte ad una qualsiasi forma di mutilazione. La maggioranza delle bambine e delle donne che sono state sottoposte a mutilazione vivono in 28 paesi africani. La mutilazione viene praticata da molti gruppi etnici, dalla costa orientale a quella occidentale dell'Africa, nelle zone meridionali della penisola arabica e lungo il golfo persico e con frequenza sempre maggiore tra alcune popolazioni di immigrati in Europa, Australia, Canada e Stati Uniti.

Le complicanze possono essere immediate, con il decesso e l'emorragia, oppure con shock per l'improvvisa perdita di sangue o per dolore e trauma. Altre conseguenze sono tetano, setticemia, ritenzione urinaria con infezioni del tratto urinario, difficoltà di cicatrizzazione, fratture, infertilità, cheloidi, cisti e ascessi vulvari, neuroma clitorideo ed altro ancora. La disfunzione sessuale è spesso a causa di rapporti sessuali dolorosi.

La dispareunia è una conseguenza di molte forme di mutilazione genitale femminile a causa della cicatrizzazione, della ridotta apertura vaginale e delle complicanze come le infezioni. Di conseguenza esistono difficoltà oggettive nel prestare cure ginecologiche e spesso un adeguato esame ginecologico non può essere eseguito senza procedere ad una incisione.

Poi ci sono gli aspetti psicologici: per molte bambine, la mutilazione genitale è una enorme esperienza di paura, sottomissione, inibizione e soppressione di sentimenti e pensieri. Questa esperienza diventa un vivido punto di riferimento nel loro sviluppo mentale, il cui ricordo persiste per tutta la vita. L'esperienza della mutilazione genitale è comunemente associata a problemi psicosomatici e mentali, sintomi e disturbi che colpiscono un'ampia gamma di funzioni cerebrali.

Il Servizio di Medicina Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia Tropicale ha osservato, nel corso degli ultimi 10 anni di attività, 189 donne con MGF (95 del tipo I OMS, 57 del tipo II e 37 del tipo III). Questa casistica è stata raccolta in quanto le donne si presentavano al Servizio per patologie correlate alle MGF. Sono state certamente molto di più le donne infibulate che si sono presentate al nostro Servizio. La casistica tiene conto solo delle donne affette da malattie correlate alla Mutilazione genitale subita. L’approccio è stato possibile grazie all’opera svolta dalle mediatrici culturali che hanno a lungo parlato con le donne, in gran parte di religione islamica, convincendole a parlare anche del rischi della MGF nelle loro bambine.

L’approccio transculturale e interdisciplinare che caratterizza l’attività del Servizio ha permesso in questi anni di aprire uno sportello per le donne vittime di MGF. Inizialmente siamo stati colpiti dal fatto che le pazienti in cui noi potevamo osservare gli esiti della MGF, non si rivolgevano al nostro Servizio per tale motivo, bensì per patologie non sempre correlate alla pratica stessa, quali cisti dermoidi, condilomi acuminati, uretriti e vulvo-vaginiti e reazioni cheloidee. Particolarmente complessa è la realtà sanitaria di queste donne che spesso convivono con situazioni patologiche di cui provano vergogna a parlarne con medici di cultura occidentale.

Le preoccupazioni principali riguardano le possibili conseguenze psicosociali avverse per le donne e le bambine che si sono trasferite da un paese in cui la mutilazione genitale femminile viene accettata a livello familiare e sociale ad un altro in cui essa è una pratica illegale e viene aborrita dalla comunità. Siccome i gruppi di immigrati che praticano la mutilazione genitale femminile sono emarginati nei paesi occidentali, le loro necessità possono non essere visibili. Lo stato dovrebbe stanziare delle risorse per l'educazione dei gruppi di immigrati che praticano la mutilazione e per le ricerche sulle necessità sanitarie delle donne e delle bambine immigrate. Alcune attività sono già state avviate in alcune nazioni occidentali (Australia, Canada, Francia, Svezia, Italia e Regno Unito). La prevenzione della mutilazione genitale femminile dovrebbe essere integrata con una politica sanitaria nazionale più ampia. Un approccio è quello di fare in modo che un'agenzia funga da legame tra le comunità locali e le agenzie statutarie per trovare i migliori modi possibili di sviluppare un sistema sensibile per la prevenzione, la protezione delle bambine a rischio di mutilazione genitale e la riabilitazione delle donne e delle bambine che vi sono già state sottoposte. Una rapida indagine può essere intrapresa per studiare la distribuzione del problema e per esaminare i punti di ingresso nella legge sulla cura dei bambini e i sistemi sanitari ed educativi attraverso i quali la prevenzione, può essere rafforzata. L'approccio dovrebbe basarsi sul supporto alle famiglie attraverso consigli e un'opera di persuasione. La FGM viene considerata una pratica barbarica inflitta alle donne e alle bambine nei remoti villaggi di paesi stranieri. Ma non è così.

La dignità della famiglia, la pulizia, la protezione contro la stregoneria, la garanzia di verginità e la fedeltà al marito sono le motivazioni talvolta addotte per l'impiego di questa pratica. Inoltre le persone che impiegano questo tipo di pratica spesso ignorano le reali implicazioni della FGM e i gravi rischi per la salute che essa comporta.

In conseguenza al grande numero di casi di FGM seguiti da decessi, la pratica è attualmente vietata in alcuni stati europei (UK, Francia, Svezia, Svizzera) e in alcuni paesi africani (Egitto, Kenia, Senegal). Tuttavia, è importante notare che anche se la FGM è illegale in molti paesi africani e medio-orientali ogni anno il numero di bambine mutilate non è diminuito poiché i governi di questi paesi non hanno la possibilità di monitorare l'estensione della pratica.

Le Nazioni Unite, l'UNICEF, e il WHO considerano la FGM una violazione dei diritti umani e raccomandano l'eradicazione di questa pratica. Inoltre, molte organizzazioni non governative stanno cercando di fare aumentare la consapevolezza della necessità di eliminare questa pratica.

È necessario che le autorità europee creino un ambiente che non favorisca l'emarginazione dei profughi e degli immigrati. Questo significa che essi devono valutare la politica e gli statuti sociali attuali sugli immigrati in questo contesto. Ad esempio, le leggi sull'immigrazione e l'asilo dovrebbero essere valutate in base a come esse colpiscono l'identità della persona e a quali sono i potenziali legami con gli immigrati a favore della FGM. Le donne dovrebbero essere in grado di chiedere asilo politico per proprio conto e non solo come persone dipendenti dagli uomini. È necessario rendere le bambine consapevoli della possibilità di cercare aiuto e rifugio ad esempio attraverso linee telefoniche speciali, servizi sociali e strutture di ricovero per le donne maltrattate che sono fondamentali per le necessità di questa popolazione target.

L'obiettivo non può essere solo quello di fermare la FGM, ma anche di dare alle donne africane maggiori diritti. Consideriamo la FGM più di un problema sanitario; essa è anche un mezzo per controllare la sessualità femminile.

La FGM è un problema con cui i medici occidentali non hanno familiarità. Oltre ad una mancanza di conoscenze cliniche delle procedure della FGM e delle sue complicanze, mancano anche le conoscenze sulle credenze e le tradizioni socioculturali che la sottendono. Ad esempio, in molte comunità dove la FGM è una pratica tradizionale, le donne sono riluttanti a discutere di questioni sessuali con il personale sanitario e la timidezza impedisce loro di parlare di rapporti sessuali dolorosi o dell'incapacità di consumare il matrimonio. Gli aspetti psicologici, psicosessuali e culturali della FGM dovrebbero essere inclusi nella formazione degli operatori sanitari che lavorano nelle comunità che praticano la FGM.

Occorre quindi formare e sensibilizzare i dermo-venereologi, il personale infermieristico e sanitario in Europa poiché i flussi migratori internazionali hanno fatto aumentare il numero delle donne circoncise in Europa. Creare programmi di educazione sanitaria per le comunità immigrate, scoraggiare, grazie all'intervento degli operatori sanitari, le donne a praticare la FGM sulle loro figlie. Focalizzare le campagne di educazione e prevenzione verso diversi gruppi target: adolescenti, profughi, uomini e donne delle comunità interessate, e personale sanitario che lavora con le comunità in cui il rischio di FGM è elevato.Gli operatori culturali dovrebbero essere coinvolti nelle attività con le comunità di immigrati. Inoltre, una intensa formazione educativa sulla FGM dovrebbe essere inclusa nei curriculum ufficiali delle ostetriche, infermiere e medici e questo argomento dovrebbe anche essere affrontato con pubblicazioni sulle riviste mediche.

Una consultazione e interazione tra operatori sanitari e comunità interessate che dovrebbe servire come base per la stesura di linee guida per i dermo-venereologi, i medici e gli operatori sanitari.

Infine ma non meno importante, il coinvolgimento delle persone africane nell'educazione del personale sanitario.

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